경옥고 복용 문진표
작성일 21-08-29 22:31
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작성자 제원한의원 조회 12,940회 댓글 0건본문
아래 질문지를 작성해주시면 자세히 답변해드리겠습니다.
<아 래>
[기초병증 질문지]
치료에 도움이 되기 위한 질문입니다. 성심껏 임해 주시면 감사하겠습니다.
01 평소 식욕상태는 어떻습니까? ()
①식욕이 일정하다.
②식욕은 없지만 먹기는 한다.
③식욕이 없다.
④스트레스를 받으면 많이 먹거나 거의 먹지 못한다.
02 평소에 식사하는 정도는 어떻습니까? ()
①고정적으로 일정하게 먹는다.
②항상 소식하는 편이다.
③항상 많이 먹는다.
④배고픈 것을 못 참는다.
03 평소 소화상태는 어떻습니까? ()
①잘 되는 편이다.
②잘 체한다.
③식후 속이 거북하다.
④식후 속이 쓰리다.
⑤트림이 많이 나온다.
04 현재 물을 마시는 상태는 어떻습니까? ()
①찬물이 좋다.
②따뜻한 물이 좋다.
③물을 많이 마신다.
④물을 조금 마셔도 속이 좋지 않다.
05 평소 땀의 상태는 어떻습니까? ()
①땀을 흘리고 나면 기분이 좋다.
②땀을 흘리고 나면 힘이 없고 기분이 나쁘다.
③예전보다 땀이 많이 나며, 가만히 있어도 흐른다.
④자고 일어나면 항상 옷이 땀에 젖어 있다.
06 평소 소변의 상태는 어떻습니까? ()
①시원하게 잘 본다.
②시원하지 않다.
③소변 보는데 오래 걸린다.
④예전보다 소변의 색택이 다르다(붉다, 하얗다, 거품이 있다, 탁하다).
⑤오줌소태나 방광염에 걸린 적이 있다.
⑥소변을 자주 본다(하루 회).
07 평소 대변의 상태는 어떻습니까? ()
①변비가 있다.
②설사를 잘 한다.
③대변 본 후에도 개운하지 않다.
④방귀가 많이 나온다.
08 평소 수면 상태는 어떻습니까? ()
①잘 잔다.
②자다가 중간에 잘 깬다.
③잠을 잘 이루지 못한다.
④꿈을 많이 꾸는 편이다.
09 여성분에 대한 질문입니다. 월경의 상태는 어떻습니까? ()
①월경이 주기적이고 일정하다.
②월경량이 적거나 많다.
③월경의 시기가 불규칙하다.
④월경통이 심하다.
10 집안 특유의 질환이 있다면 적어주세요. ((조)부모, 형제자매 등의 당뇨, 고혈압, 위장병 등...)
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11 어릴 때나 과거에 앓았던 질환과, 수술받은 적이 있으면 적어주세요.
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12 현재 복용하고 있는 약이나 건강식품이 있으면 적어주세요.
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13 특별히 잘 체하거나, 본인과 잘 맞지 않는 음식이 있으면 적어주세요.
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14 마지막 질문입니다. 해당되는 것은 모두 골라주세요. ( )
①추위를 잘 탄다.
②더위를 잘 탄다.
③쥐가 자주 난다.
④머리가 아프거나 어지럽다.
⑤뒷목이 아프거나 어깨가 무겁다.
⑥날씨가 흐리면 아픈 데가 많다.
⑦배가 차가우면 어김없이 배탈을 한다.
⑧손발이 찬 편이다.
⑨손발이 자주 저리다.
⑩얼굴이 자주 달아오른다.
⑪가슴이 잘 두근거리거나 답답하다.
⑫아침에 일어나면 붓는다.
⑬예전보다 심하게 스트레스에 시달리거나 고민거리가 많다.
수고하셨습니다. 감사합니다.
.끝.
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